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Tout d’abord, un grand merci pour cet appel aux cas cliniques pour cette 11ème journée scientifique annuelle du groupe de recherche sur le psoriasis et surtout l’incitation à faire participer les « juniors » internes.

Cette invitation à présenter un cas clinique original nous a permis de connaitre et d’accéder à cette journée spécialisée qui a été très enrichissante en abordant des thématiques très différentes comme les aspects fondamentaux et génétiques mais également un point sur les manifestations cliniques les moins connues et bien sûr, sur l’actualité thérapeutique du psoriasis. Par ailleurs cette journée a été l’occasion de s’exprimer en public et aussi de rencontrer et d’échanger avec des dermatologues de la France entière.

Les thèmes abordés étaient les suivants :

• Didactiques avec les « quoi de neuf » permettant de se mettre à jour sur la clinique, la thérapeutique mais aussi la recherche.
• Applicables à nos pratiques cliniques avec les différentes interventions qui faisaient le point sur les particularités et les difficultés de certaines présentations cliniques du psoriasis (atteintes unguéale et génitale et psoriasis pustuleux palmo-plantaire),
• Voire innovateurs pour certains, en faisant intervenir d’autres domaines que la dermatologie ou en étant davantage transdisciplinaire (psoriasis et souffrance psychologique présenté par le Pr Cottencin, psychiatre par exemple), permettant de nous ouvrir l’esprit et de nous aider à adapter nos pratiques selon les particularités et spécificités de chaque patient.
  Tout ceci était bien rythmé, ouvrant la discussion, notamment au cours de la présentation des différents cas cliniques.
  Pour ces différentes raisons nous vous conseillons vivement de participer à cette journée et nous attendons avec impatience la publication des recommandations françaises sur le psoriasis qui semblent répondre aux questionnements quotidiens des cliniciens confrontés à différentes situations tels que la gestion des co-morbidités associées à la maladie psoriasique (obésité, alcool, etc).

Présentation courte cas clinique

Claire :

J’ai pour ma part présenté le cas d’une jeune fille de 24 ans atteinte d’une spondylarthrite ankylosante traitée par adalimumab et qui a présenté un psoriasis paradoxal alopéciant du scalp secondaire à cet anti-TNF-a. La patiente a ensuite été mise sous secukinumab (anti-IL17A). Elle a alors développé un érythème noueux associé à une poussée de maladie de Crohn (confirmée à l’histologie digestive) à la fin de la période d’induction. A l’introduction du secukinumab, la patiente n’avait pas rapporté de troubles digestifs. Cependant, en reprenant l’interrogatoire, il s’est avéré que son père était suivi pour une maladie de Crohn et qu’elle-même avait présenté un épisode de pancolite au début de son rhumatisme inflammatoire. Celui-ci avait été attribué à l’époque à la prise d’AINS, suite à un bilan endoscopique normal.

Ce cas illustre l’importance du recueil des antécédents et d’éventuels symptômes digestifs antérieurs à l’introduction d’un traitement par anti-IL17. En effet, parmi 16 patients traités par ixékizumab pour un psoriasis cutané et ayant une maladie inflammatoire de l’intestin connue (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique), 4 ont décompensé leur MICI sous traitement soit ¼ des patients. Le lien physiopathologique entre MICI et anti-IL17 et encore mal connu et discuté, il pourrait s’expliquer en partie par le rôle important de l’IL17 au niveau de l’épithélium intestinal et notamment au niveau du microbiome intestinal.

Vinciane :

Mon cas concernait une patiente de 77 ans hospitalisée initialement pour un psoriasis pustuleux localisé, traité par acitrétine et dermocorticoïdes. Trois semaines plus tard, elle était de nouveau hospitalisée pour une poussée fébrile de psoriasis pustuleux généralisé (PPG), avec apparition secondaire d’hématomes spontanés. Le TCA était allongé à 3,3 avec un TP normal et un facteur VIII <1% (N>52%). Des anticorps anti-facteur VIII étaient retrouvés à un taux de 58 (N<0,4) permettant de poser le diagnostic d’hémophilie A acquise (HAA). Les étiologies habituelles (hémopathie, maladie auto-immune, cancer, médicaments et grossesse) été éliminées par les examens appropriés. Le diagnostic d’HAA secondaire au PPG était ainsi retenu. Un traitement par Feiba® (facteurs pro-thrombotiques) et rituximab était débuté, avec ajout secondairement de cyclophosphamide devant le caractère réfractaire. Le psoriasis était traité par dermocorticoïdes, puis par méthotrexate devant la persistance d’un psoriasis diffus. La patiente est décédée d’un choc septique, sur bactériémie à staphylocoque aureus méti-S à probable porte d’entrée cutanée, dans un contexte d’aplasie (traitement immunosuppresseur pour son HAA, associé à du méthotrexate pour son psoriasis).

Le PPG est une forme rare de psoriasis pouvant engager le pronostic vital. L’HAA est également une pathologie rare et grave, habituellement secondaire à un facteur déclenchant qu’il faut rechercher. Dans la littérature, seulement 3 cas de PPG associés à une HAA ont été décrits. Le premier était traité par corticothérapie générale et les 2 autres par ciclosporine, avec une évolution favorable dans les 3 cas. Il s’agit de 2 pathologies sévères, avec des traitements différents, rendant la prise en charge complexe.